1 内 江 市 市 中 区 人 民 医 院 护 理 文 件 书 写 实 施 细 则 前 言 ： 根 据 《 卫 生 部 办 公 厅 关 于 在 医 疗 机 构 推 行 表 格 式 护 理 文 书 的 通 知 》 卫 办 医 政 发 〔 2010〕 125 号 、《 病 历书 写 基 本 规 范 》 卫 办 医 政 发 〔 2010〕 11 号 、《 四 川 省 医 院 护 理 质 量 管 理 评 价 标 准 》、《 基 础 护 理 学 》 第 五 版 本科 教 材 等 ， 特 制 定 我 院 护 理 文 件 书 写 实 施 细 则 ， 如 下 ： 一 、 护 理 文 件 书 写 的 基 本 要 求 （ 一 ） 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、 版 面 整 洁 、 书 写 清 晰 、 文 字 简 明 扼 要 、 字 迹 工 整 、 语 句 通 顺 、 标点 正 确 、 使 用 医 学 术 语 、 时 间 记 录 到 分 钟 ， 保 持 动 态 连 续 性 。 （ 二） 文 书 书 写 应当使 用 蓝黑墨水、 碳素墨水， 需复写 的 病 历 资料可以使 用 蓝或黑色油水的 圆珠笔。“取消医 嘱”用 红色墨水笔标 “取消”字 样并签名。 （ 三 ） 因 抢 救 急 危 重 症 ， 未 能 及 时 记 录 的 ， 当班 护 士 应在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 据 实 补 记 ， 并注 明 抢 救 完 成时 间 和 补 记 时 间 。 （ 四 ） 各 项 栏 目 应逐 项 填 写 完 整 ， 并由 相 应护 士 注 明 日 期 并签全 名。签名要 清 晰 、 可辨 ， 盖 章 无 效 。未 注册 护 士 、 实 习 学 生 不 能 单 独 签名， 书 写 的 护 理 记 录 应经 过 本 医 疗 机 构 合 法 执 业 的 护 士 审 阅 、 修 改 并签名， 签名格 式 为 ： 注 册 护 士 /未 注 册 护 士 。 （ 五 ） 书 写 过 程 中 如 需要 修 改 时 ， 应当用 同 色笔双 线 横 行 划 在 需修 改 的 原 记 录 上 ， 以保 证 原 记 录 清 晰 可辨 ，并注 明 修 改 时 间 ， 修 改 人 签名。不 得 采 用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或去 除 原 来 的 字 迹 。 （ 六 ） 入 院 （ 转 ...
