护理病例讨论记录模板.

护 理 病 例 讨 论 记 录 模 板 日 期 ： 2011 年 12 月 6 日 时 间 16： 00 地 点 ： ICU 护 理 站 主 持 人 ： ***主 管 护 师 （ 护 士 长 ） 主 题 ： 疑 难 病 例 □ 危 重 病 例 □ 重 大 手 术 病 例 □ 主 讲 人 ： 孟 繁 红 记 录 人 ： *** 参 加 人 员 ： 主 管 护 师 ： 护 师 ： 护 士 ： 内 容 记 录 ： 一 、 主 持 人 发言： 1、介绍病 例 讨 论 目的 二、责任护 士 汇报病 史： 1、 简要病 史： 一 般资料： 床号： 4 患者姓名： 栾仲杰 性别： 男 年 龄： 88 住院号： 337097 入院诊断： 缺血缺氧性脑病 、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病 例 汇报 ： (患者栾仲杰，男性，88 岁，职业： 离休干部，于 2011 年 10月 5 日 7:55 日 门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉： “发现患者意识不清 2 小时 伴抽搐 1 次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐 3 分钟缓解。 2、 查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ： 128 次/分。BP:178/110mmHg R 25 次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径 2 毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律 128 次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测 3、 既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓 CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管 ）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24 小时排出尿量约 1100 毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛 0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由 120 次/分降至 84 次/分，仍纤颤。血压 110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、 护理诊断与护理措施、评价 1. 焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病...