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护理病例讨论记录模板.

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护 理 病 例 讨 论 记 录 模 板 日 期 : 2011 年 12 月 6 日 时 间 16: 00 地 点 : ICU 护 理 站 主 持 人 : ***主 管 护 师 ( 护 士 长 ) 主 题 : 疑 难 病 例 □ 危 重 病 例 □ 重 大 手 术 病 例 □ 主 讲 人 : 孟 繁 红 记 录 人 : *** 参 加 人 员 : 主 管 护 师 : 护 师 : 护 士 : 内 容 记 录 : 一 、 主 持 人 发言: 1、介绍病 例 讨 论 目的 二、责任护 士 汇报病 史: 1、 简要病 史: 一 般资料: 床号: 4 患者姓名: 栾仲杰 性别: 男 年 龄: 88 住院号: 337097 入院诊断: 缺血缺氧性脑病 、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血? 简要病 例 汇报 : (患者栾仲杰,男性,88 岁,职业: 离休干部,于 2011 年 10月 5 日 7:55 日 门诊以意识不清待查、脑出血?为诊断收入院,患者家属代诉: “发现患者意识不清 2 小时 伴抽搐 1 次,双拳紧握,呼之不能应答,强刺激无反应,呈鼾式呼吸,牙关、双眼紧闭,抽搐 3 分钟缓解。 2、 查体:T P R BP 神志,精神,阳性体征。(T :37.2 度。 P : 128 次/分。BP:178/110mmHg R 25 次/分,神智不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔直径 2 毫米。对光反射迟钝,格拉斯评分分。呼吸略促,口唇发绀,颈软,无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音,心律 128 次/分,律齐。腹软,腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱,肌力无法测 3、 既往史:(无糖尿病,肝炎,食物及药物过敏史 4、辅助检查:头颅、胸廓 CT 检查示:脑萎缩,陈旧性肺结核,双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱:(入院后遵医嘱给予报病危。重症监护,心电监护,氧气 吸入升|?分(鼻导管 )禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜,营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理,今天是住院第几天,病情如何? (今天是住院第三天,24 小时排出尿量约 1100 毫升,经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻,地高辛 0.125mgmgbidiv. 心电监测示:现心率由 120 次/分降至 84 次/分,仍纤颤。血压 110/70mmHg,饮食,睡眠仍差,护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。) 7、 护理诊断与护理措施、评价 1. 焦虑、紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施:(1)向病人讲解疾病...

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