护理记录单书写要求 一、 书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1 .危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2 .二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3 .二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4 .一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。 （参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。 （五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院 1 小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1 .一级护理患者至少每半小时巡视一次，每 2 小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2 .所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔 1 小时、回房隔 2 小时（如 1 5 ：0 0 术毕回病房，则 1 5 ：0 0 ；1 5 ：3 0 ；1 6 ：0 0 ；1 7 ：0 0 ）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每 4 小...
