学号 大学 本科毕业生登记表 专业 姓名 填表日期 年 月 日 西 华 大 学 继 续 教 育 学 院 填 表 说 明 1、 毕业生必须抱着对党忠诚老实的态度，实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚。 2、表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，应写 “不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。 3、“本人学历及社会经历”自入小学时起，依时间顺序详细填写，年月日要衔接，中途间新学习和工作的时间也要填入，并加以说明。 4、“家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子女）。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。 5、“本人身体健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱状况。 6、贴最近一寸正面半身脱帽照片。 7、如有其他问题，需要说明的，可另纸附上。 姓 名 性 别 曾用名 出 生 年月日 家庭出身 本 人 成 份 籍 贯 民 族 现在家庭住址 是否华侨 侨居何处 本人身体 健康状况 何时何地何人 介绍参加共产 党 或 共 青 团 婚否？对方姓 名 、 政 治 面 貌 、 现 在 何 处 、 任 何 职 家庭经济情 况 及 主 要 经 济 来 源 何时何地因何 原因受过何种 奖 励 和 处 分 （贴照片处） 本 人 学 历 及 社 会 经 历 自何年何月、日起 至何年何月、日止 在何地、何校（ 或单位） 学习（或任何职 ） 证明人 现在何处 家庭主要成员 和主要社会关 系 ， 他 们 姓 名、年龄、在 何 地 、 何 单 位、任何职， 政治面貌，现 在 与 本 人 的 关系如何 家庭主要成员 和主要社会关 系 中 有 无 被 杀 、 关 、 管 的 ， 与 本 人 关系如何 自我鉴定： 本 人 签 名 年 月 日 班 组 鉴 定 班组长签名 年 月 日 学 校 组 织 意 见 公 章 年 月 日 毕业实习单位 和 主 要 内 容 毕业论文 题 目 或 毕业设计 有何特长 懂何种外语 程 度 如 何
