标准完整病例

完整病例 姓名：周萤 民族：汉、 性别：女 籍贯：湘 年龄：17 岁 职业：学生 婚姻：未婚 住址：xxxxx 入院日期：2009-9-12 11：00 记录日期：2009-9-12 13：00 病史陈述者：患儿家属 可靠程度：认为可靠 主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽 3 天，发现肉眼血尿 1 次。 现病史：患者家属诉 2009 年 9 月 9 日发现患儿无明显诱因出现面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度的凹陷。阵发性咳嗽，无痰，咽痛，不伴发热，胸痛，等不适症状。于家中自服感冒药（具体药物不详）后，咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于 9 月 12 日清晨 6 点 30 分左右发现患儿小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午 11：00 平车来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压 130，舒张压 85.颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后 GLU：6.1mmol|l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。 既往史：患儿既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。 循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。 消化系统：无恶心，呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，余见现病史。 造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。 神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。 精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。 肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。 个人史：出生宁乡，现为高二学生，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无特殊不良嗜好。 月经史：13 岁 4-5|28-30|2009 年 9 月 3 日，经量适中，颜色鲜红，无血块及痛经史，白带正常。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母均体健。未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。 体格检查 T37°c P 80 次|分 R20 次|分 BP130|85mmhg 一般情况：神志清楚，发育正常，营...