广西壮族自治区 成人高等学样毕业生登记表 （此为样本，填写时统一用黑色水笔填写） 学 校 桂林电子科技大学成人教育学院 本（专）科 大专 专 业 工商企业管理 姓 名 罗晓东 填表日期： 年 月 日 广西壮族自治区教育厅制 跟读生写“2016年6 月1 日或2017 年，不确定请空” 根据自己专业写 姓名 罗晓东 性别 男 （此处贴一寸彩照） 曾用名 无 出生年月日 1 9 8 9
2 5 家庭出身 工人 本人 成份 学生 籍贯 广西省柳州市 （写祖籍，要包括省、市、县） 民族 壮 现在家庭 住址 柳州市航银路 3 1 号银城园 1 -1 -3 0 1 是否华侨侨居何处 否 本人身体健康情况 健康 何时何地何人介绍参加共产党或共青团 党员 婚 否
对 方 姓名、政治面貌、现在何处、任何职 已婚； 玉洁，苏宁电器，职员 （若未婚直接填写：未婚） 家庭经济情况及主要经济来源 经济来源：工资 何时何地因何原因受过何种奖励或处分 根据自己情况三选一 本人学历及社会经历（从小学开始写） 自何年何月起 至何年何月止 在何地、何校（或单位） 学习（或任何职） 证明人 1 9 8 7
9 至1 9 9 4
7 柳江县成团镇小学 张三 1 9 9 4
9 至1 9 9 7
7 柳江县成团镇初中 李四 1 9 9 7
9 至2 0 0 0
7 柳江县成团镇高中 王五 2 0 0 1
9 至2 0 0 3
7 柳州市一职校 赵六 2 0 0 3
8 至今 柳工 孔七 2 0 1 2
1 至2 0 1 4
6 桂林电子科技大学 梁灵 （注：在桂电学习时间跟读与正取不同） 家庭主要成员和主要社会关系，他们的姓名、 年龄，在何地、何单位、任何职 ，政 治 面貌，现在与本人 的关系如何 王刚，夫妻，3 5 岁，党员，柳州市民政局，职员 王燕，母女，3 岁 （注：已婚
