护理不良事件 1原因分析及改进护理不良事件 1：患者坠床•某科 5 月 5 日晚 22 时一患者睡觉时不慎坠床（患者女，81 岁，以左下肢动脉血栓收住院，有老年痴呆症状，病床无床档），家属和值班护士及时发现，将患者扶上床，通知值班医生查体：患者无骨折，鼻尖部皮肤有擦伤，立即给予吉尔碘外涂，并交待各班密切观察病情变化，加强巡视，将患者床靠墙放置，患者睡觉时将床头桌堵在床旁，落实陪护制度，向家属宣传相关安全知识，加强监护。患者于 6 月 7 日病情好转出院，无不良后果。・讨论题：1、你认为如何预防此类事件的发生？答：值班护士加强巡视，及时发现患者的安全隐患，把防范措施落实到位。特别是对于存在安全隐患的患者，要做到放患于未然。对于科室内存在安全隐患的患者要及时上报护士长及管床医生，严格交接班。并加强家属对患者的安全指导。・2、你科有无此类安全隐患？答：有。骨转移的肿瘤患者、脑转移的患者、以及具有精神症状的肿瘤患者均存在此类安全隐患。因此，我们应该引以为戒，落实分级护理制度，加强患者健康教育，加强夜班的巡视工作，落实早晚医护夜查房制度，以便及时发现患者的不安全因素。护理不良事件 2：婴儿摔伤・5 月 8 日某科一婴儿有其奶奶抱着，跟随推着满载一车婴儿护士从西区到东区洗澡，不慎被门槛绊倒，护士立即通知值班医生，医生说：“今天可筛查，不要洗澡了”。让婴儿回病房观察，5 月 9 日婴儿照常洗澡，5月 10 日家属发现婴儿右下肢肿胀，活动受限，值班医生立即请骨科会诊，X 线片提示：右股骨骨折，立即给予复位，石膏固定，复查片示：复位不成功。立即又请骨科主任再次会诊，建议拆除石膏，夹板固定，因我院无夹板，婴儿去四院治疗，未再来我院复诊。科室及时召开分析讨论会，制定了改进措施，扣当事人质量分并给予经济处罚，写出书面检查。・讨论题：1、婴儿摔倒后的处理过程有哪些不足？・答：医护人员对于发生在院内的意外事件重视不够，未引起足够重视，及时报告科主任、护士长，应该对患儿进行全面的查体，及时发现阳性体征，及时救治，必要时请会诊。2、如何杜绝此类事件的发生？•答：严格遵守操作规范，明确护士分工和责任，护士的工作不可以任何借口让患者和家属代劳。加强对护士的安全管理教育，加强护士责任心，工作中要做到忙而不乱，忙而不错，安全大于一切。・3、您认为科室处理是否得当？・答：划清责任，按责任的大小给予相应的处罚措施，作为科室管理者...
