药师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见： 签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见： 签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾签名：腹 部 包 块其 他外科 身 高厘米 体 重千克医师意见：签名： 皮 肤淋巴结头、颈甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门生殖器 其 他辅助检查结果 胸 透医师签名：心电图（附化验单）医师签名：肝功能（附化验单）检验师签名：血常规 （附化验单）血型检验师签名：尿常规 （附化验单）检验师签名：体检结果“√”结果：（请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果）① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾“√”说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用表示：1、 心血管病2 、脑血管病3、慢性呼吸系统病4 、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎6、结核病7 、神经或精神疾病 8 、糖尿病9、其他： 二、如选择上述果①⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名：体检日期：年月日 填报日期：年月日执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名：填报日期：年月日内容总结（1）药师执业注册健康体检表
