P11 北京地区专科医师 儿外科培训基地申请书 (试行) 医院名称 医 院负责人 主管部门负责人________________ 培训基地负责 人 主管部门联系电话 E-mail 地址 申请日期 北京市卫生局监制 填 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专 科培训部 2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表 1。 3. 申请书 申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。 （1）表 2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。 （2）表 3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。 （3）表 4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。 （4）表 5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表 6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 （6）表 7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 （7）表 9医院应配备设备：除必填项目外，如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。 （8）表 10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。 （9）表 11 疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计 报表如实填写。 2 4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。 表 1 本次申报专科目录： 普 通 专 科1 内科2 外科3 妇产科4 儿科5 急诊科6 神经内科7 皮肤科8 眼科9 耳鼻咽喉科 10 精神科11 儿外科12 康复医学科13 麻 醉科14 医学影像科15 医学检验科16 临 床病理科17 口腔科18 全科医学科19 医 院药师 3 表2 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联 系电话 电子邮箱 1.“√” 医院资质：（在符合的项目方框内划） 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院类型三级 二级 一级 其他： 医院级...
