电子病历基本架构与数据标准

电 子 病 历 基 本 架 构 与 数 据 标 准 试 行 2 目 录 一、前言............................................................ 3 二、电子病历的基本概念和系统架构.................................... 4 （一）基本概念 .................................................... 4 （二）系统架构 .................................................... 4 三、电子病历的基本内容和信息来源.................................... 5 （一）基本内容 .................................................... 5 1、病历概要 ..................................................... 6 2、门（急）诊诊疗记录 ........................................... 6 3、住院诊疗记录 ................................................. 7 4、健康体检记录 ................................................. 8 5、转诊（院）记录 ............................................... 9 6、法定医学证明及报告 ........................................... 9 7、医疗机构信息 ................................................. 9 （二）信息来源 .................................................... 9 四、电子病历数据标准............................................... 12 （一）标准化原则 ................................................. 12 （二）数据标准 ................................................... 13 1、电子病历数据结构 ............................................ 13 2、电子病历临床文档信息模型 .................................... 15 3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 .......................... 16 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 ........................ 18 3 一 、 前 言 中 共 中 央 、 国 务 院 《 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 》 中 明 确提 出 大 力 推 进 医 药 卫 生 信 息 化 建 设 。 在 加 强 我 国 卫 生 信 息 资 源 规 划 和信 息 标 准 化 基 础 上 ， 重 点 推 动 以 人 的 健 康 为 中 心 、 以 居 民 健 康 档 案 为基 础 的 区 域 卫 生 信 息 平 台 与 业...