－1－ 电梯定期检验自检报告书 —有机房曳引驱动电梯 使用单位 电梯编号 制造单位 电梯型号 注册代码 设备代码 维保单位 维 保 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 －2－ 填写说明 1、 本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）填写。 2、本报告适用于曳引驱动有机房电梯的定期自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号控制 集选控制 并联控制 梯群控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、“拖动方式”填写用的代号： 拖动方式 交流单速 交流双速 交流调压调速 交流调压调频调速 直流调速 代号 AC1 AC2 ACVV VVVF DC 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因„„（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有维护保养单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖维护保养单位公章，否则本报告书无效。 －3－ 8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 电梯定期检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯） 设备名称 规格型号 制造单位 产品编号 制造日期 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 电动机型号 限速器型号 曳引绳根数 曳引绳直径mm 曳引机型式 □无齿 □有齿 □其他 曳引机型号 安全钳型式 □瞬时式 □渐进式 缓冲器型式 □蓄能型 □耗能型 拖动方式 □ACVF □ACVV □ AC1 □AC2 □DC □其他 自 检结论 经自检，综合判定该电梯： □ 合格，可申报电梯检验部门申请定期检验。 □ 不合格，需整改。 自检人员（签字）： 技术负责人（签字）： （施工单位章） 年 月 日 备注 －4－ 项目及类别 自检内容与要...
