病例分析模板

病例分析（病毒性心肌炎） 一、病人基本信息 1.1 病人基本情况：25 岁，女， 身高 160cm，体重 49kg，公司职员 1.2 过敏史、药物不良反应史：无 1.3 既往病史、既往用药史：无 1.4 入院前伴发疾病及其用药情况：入院前 3 天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊治疗，2010 年 3 月 25 日入院。 二、诊断结果与诊断依据 2.1 主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸 3 天。 2.2 主要检查指标与结果 入院体检：血压 110/75mmHg，心率 85 次/分，体温 37.8OC，呼吸 18 次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率 85 次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿， 3-25 ECG：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587U/L 3-25 肌钙蛋白 29.13ng/ml 3-25 血常规 WBC 4.61109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192109/L 3-25 肝肾功能ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L 3-25 出凝血时间12.6s 3-26 血沉 28mm/h 3-26 乙肝表面抗原（-） 3-26 肌酸激酶CK 353U/L 2.3 重要阳性与检查结果 根 据此 患者的 呼吸道 感 染 病史、心电 图 、心肌酶谱 改 变 ，以 及胸闷、心悸等临 床 症状，急 性心肌炎诊断基本明确 。 3-25 ECG 示 ：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速 3-25 肌酸激酶CK 587（24-200U/L） 3-25 肌钙蛋白（aTNI）29.13(0-0.04ng/ml) 3-25肝功能ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L） 3-26 血沉：28（0-20mm/h） 2.4 诊断：急 性心肌炎，上 呼吸道 感 染 2.5 并 发与伴发疾病：无 三、病程 3.1 病情发展变化过程 这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸 3 天入院的患者，入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道感染，经卧床休息，二磷酸果糖营养心肌，头孢美唑、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失常后，胸闷、心悸症状逐渐缓解，但心电图出现 III 度房室传导阻滞、交界性心律。给予激素冲击治疗 2 周，患者症状明显好转，但传导阻滞持续存在。 3.2 此次发病后，随病情变化采用的药物治疗及其治疗结果 3 月 25 日 入院，给予营养心肌、抗感染治疗， 1 营养心肌： 果糖二磷酸（FDP）注射液 10g ivgtt qd NS 250ml + 丹参注射液 20ml ivgtt qd 2 抗感染： NS 250ml + 利巴韦林 0.5g...