危重病例讨论记录 患者姓名:王 XX 性别:女 年龄:74 岁 讨论时间:09.06.19 讨论地点:内分泌科医生办公室 参加讨论人员:董 XX 副主任医师,桑 XX 主治医师,杜 XX 住院医师,余 XX 住院医师及实习同学3 人。 主持人:科主任董 XX 副主任医师 桑 XX 主治医师报病历:患者王 XX,女,74 岁,以“腰背部疼痛 2 月余,双下肢无力 1 天”为入院。既往患“高血压”,“2 型糖尿病” “冠心病”。于 2009.05.15 在省肿瘤医院行全身 PET-CT 检查报告:1. 左上肺不规则卵圆形,代谢活跃,考虑周围型肺癌多发转移 2.肾上腺多发转移,3.脑转移瘤。此次于入院第一天出现,入院查体:BP120/70mmhg,神志清,精神欠佳,右下肺可闻及湿罗音,心率70 次/分,律齐,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,腰 3 椎体压痛阳性,双下肢 1°水肿。神经系统检查:神志清,精神欠佳,言清语利,应答切题,记忆力尚可,双侧额纹对称,伸舌居中,颈软,无抵抗,双上肢肌力肌张力正常,双下肢肌力 1 级,肌张力明显减退,胸10 以下触觉、痛觉明显减退。双巴氏征阳性。入院诊断:1.肺癌多发转移并双下肢软瘫;2.2 型糖尿病并大血管病变。3.高血压 3 即,极高危。4.坠积性肺炎。入院后给予抗感染,甘油果糖脱水降颅压治疗。神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1)转移癌 2)放射性脊髓病 3)脊椎骨折压迫4)副癌综合症。建议行以胸5、6 为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐201umol/L,血糖 3.13mmol/L。于入院第 3 天患者出现意识丧失,呼之不应,双眼向右上凝视,考虑癫痫发作,化验血糖 2.0mmol/L.给予高渗糖静推。急查床边心电图为 1.窦性心律2.正常心电图。请大家讨论目前诊断及下一步治疗。 杜 XX 住院医师:患者老年女性,腰背部疼痛 2 月余,双下肢无力 1 天,结合既往病史,查体右下肺可闻及湿罗音,T10 以下平面感觉减退,T8、9 痛觉过敏。化验肾功能不全。今日出现癫痫发作,目前考虑诊断:1.周围型肺癌并多发转移,脊髓横贯性损害。2.2 型糖尿病并1)大血管病变2)肾病Ⅴ期 3.高血压 3 级,极高危 4.坠积性肺炎。5 低血糖原因待查。可行头颅SCT 检查了解颅内情况,但患者目前昏迷,做此项检查有危险,家人也拒绝,肾功能不全原因 1)摄入不足致肾前性因素2)糖尿病肾病。治疗上同意加强脱水降颅压及监测生命体征,予以补液及对症治疗,防止低血糖及癫痫再次发作。...