病例讨论记录

危重病例讨论记录 患者姓名：王 XX 性别：女 年龄：74 岁 讨论时间：09.06.19 讨论地点：内分泌科医生办公室 参加讨论人员：董 XX 副主任医师，桑 XX 主治医师，杜 XX 住院医师，余 XX 住院医师及实习同学3 人。 主持人：科主任董 XX 副主任医师 桑 XX 主治医师报病历：患者王 XX，女，74 岁，以“腰背部疼痛 2 月余，双下肢无力 1 天”为入院。既往患“高血压”，“2 型糖尿病” “冠心病”。于 2009.05.15 在省肿瘤医院行全身 PET-CT 检查报告：1. 左上肺不规则卵圆形，代谢活跃，考虑周围型肺癌多发转移 2.肾上腺多发转移，3.脑转移瘤。此次于入院第一天出现，入院查体：BP120/70mmhg，神志清，精神欠佳，右下肺可闻及湿罗音，心率70 次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腰 3 椎体压痛阳性，双下肢 1°水肿。神经系统检查：神志清，精神欠佳，言清语利，应答切题，记忆力尚可，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力 1 级，肌张力明显减退，胸10 以下触觉、痛觉明显减退。双巴氏征阳性。入院诊断：1.肺癌多发转移并双下肢软瘫；2.2 型糖尿病并大血管病变。3.高血压 3 即，极高危。4.坠积性肺炎。入院后给予抗感染，甘油果糖脱水降颅压治疗。神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1）转移癌 2）放射性脊髓病 3）脊椎骨折压迫4）副癌综合症。建议行以胸5、6 为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐201umol/L,血糖 3.13mmol/L。于入院第 3 天患者出现意识丧失，呼之不应，双眼向右上凝视，考虑癫痫发作，化验血糖 2.0mmol/L.给予高渗糖静推。急查床边心电图为 1.窦性心律2.正常心电图。请大家讨论目前诊断及下一步治疗。 杜 XX 住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛 2 月余，双下肢无力 1 天，结合既往病史，查体右下肺可闻及湿罗音，T10 以下平面感觉减退，T8、9 痛觉过敏。化验肾功能不全。今日出现癫痫发作，目前考虑诊断：1.周围型肺癌并多发转移，脊髓横贯性损害。2.2 型糖尿病并1）大血管病变2）肾病Ⅴ期 3.高血压 3 级，极高危 4.坠积性肺炎。5 低血糖原因待查。可行头颅SCT 检查了解颅内情况，但患者目前昏迷，做此项检查有危险，家人也拒绝，肾功能不全原因 1）摄入不足致肾前性因素2）糖尿病肾病。治疗上同意加强脱水降颅压及监测生命体征，予以补液及对症治疗，防止低血糖及癫痫再次发作。...