1 病历书写质控考核评分标准 项目 检查内容与方法 扣分标准 扣分原因 实扣分 基本要求 1、 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 2、 字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹； 3、 上级医师要按照病历书写时间要求 72小时以内修改病历缺陷，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认； 4、 病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。 一处不符合要求扣 1 分； 有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历； 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5 分； 应标注页码的部分空一项扣 0.5 归档顺序 1．病历封面；2.住院病案首页;3.出院记录(死亡记录);4.住院志;5.病程记录[包括(1)首次病程记录,(2)日常病程记录,(3)上级医师查房记录,(4)疑难病历讨论记录,(5)交接班记录,(6)转科记录,(7)阶段小结,(8)抢救记录,(9)会诊记录,(10)术后首次病程记录,(11)死亡病历讨论记录],6 术前小结或者术前讨论记录;7 输血同意书;8.手术同意书;9.麻醉同意书;10.麻醉记录单;11.麻醉记录;12.手术记录;13.手术护理记录;14.病检报告单;15.会诊单;16.特殊检查、治疗知情同意书；17.医学影像报告；18.特检和常规检验报告单；19.临时医嘱单；20.长期医嘱单；21.护理记录单；22.体温单 2、3、4、5 中的[（1）（3）（6）（8）（10）（11）]、6、7、8、9、10、12、、13、14、16、19、20、21、22 等应有项缺一项即为丙级病历；出院病历未按照顺序整理一处扣 1 分。 注：转科病人应有（6） 抢救或死亡病人应有（8）或（11）。 输血病人应有（7）。 手术病人应有 6 、8 、9 、10 、11 、12、 13 病案首页 应逐项准确填写、不空项，身份证一项可根据实际情况填写或添“未带”。 传染病漏报扣 11 分；空一项或者填错一项扣 0.5 分. 出院记录或死亡记录 1. 出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号； 2. 死亡记录内容包括：入院时间、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号； 3. 出院记录要求出院后24 小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24 小时内完成。 4. 出院或死亡记录由本院经治医师签名。 内容缺一项扣 1 分 内容缺一项扣 1 分...
