眼科门诊病例书写

眼 科 门 诊 记 录 门 诊 记 录 姓 名 冯 立 章 性 别 男 年 龄 15 门 诊 号 910903 初 诊 记 录 1991-9-3 右 眼 红 、 痛 、 畏 光 、 流 泪 3 天 。 患 儿 3 天 前 晨 起 感 右 眼 疼 痛 ， 似 有 异 物 ， 疑 为 “ 红 眼 睛 ” ， 自 滴 “ 消 炎 眼 药 水 ” 无 好 转 ， 眼痛 逐 渐 加 重 ， 伴 畏 光 、 流 泪 。 病 前 4-5 天 曾 患 “ 感 冒 ” 。 体 检 远 视 力 右 眼 0.8 左 眼 1.2 近 视 力 右 眼 0.9 左 眼 1.2 右 眼 睑 痉 挛 ， 皮 肤 正 常 ， 球 结 膜 混 合 充 血 ++， 角 膜 颞 下 方 灰 白 色 混 浊 ，略 呈 树 株 状 ， F1+， 如 右 图 。 KP， Tyn， 瞳 孔 圆 ， 稍 小 ， 对 光 反 应灵 敏 。 左 眼 外 眼 。 处 理 诊 断 1.3%碘 酊 烧 灼 右 眼 角 膜 溃 疡 面 ， 即 树 枝 状 角 膜 炎 ， 右 眼 2.1%阿 托 品 眼 膏 +0.5%金 霉 素 眼 膏 涂右 眼 ， 眼 垫包盖， 即 3.碘 甙（疱疹净）滴 眼 液10ml×2， 滴 右 眼 ， 1/h 4.0.5%新霉 素 滴 眼 液10ml， 滴 右 眼 ， 4/日 5.复方 疱疹净眼 膏 2g， 临睡前 涂右 眼 6.维生素 C 片 0.25g×20， 0.25g3/日 7.复方 维生素 B 片#40，#2 3/日 8.ABOB 片 0.1g×20， 0.1 3/日 祝雷 复诊记录 1991-9-6 右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3 天，右眼疼痛较前减轻。 体检 右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。 处理 1.3%碘酊烧灼溃疡面，即 2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即 3.其他治疗同前 祝雷 急诊记录（一） 姓名 冯求贤 性别 女 年龄 18 门诊号 910917 1991-9-17 15：25 右眼疼痛睁不开约20 分钟。20 分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。 体检 视力 右眼0.1 左眼1.2 右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。 处理 诊断 1.3%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即 角膜结膜碱烧伤，右眼 2.维生素C 注射液1ml：...