第 四 部 分 各 种 知 情 同 意 书 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 病案号： 姓 名 性 别 年 龄 科 别 主 要 诊 断 输 血 指 征 输 血 前 检 测 ALT HbeAg Anti-HCV HbsAg Anti-HBe Anti-HIV Anti-HBs Anti-HBC 梅 毒 拟 定 异 体 输 血 □ 自 体 输 血 □ 异 体 +自 体 输 血 □ 尊 敬 的 患 者 ： 在 您 接 受 输 血 治 疗 前 ， 您 的 医 生 将 有 义 务 和 责 任 向 您 明 确 说 明 有 关 输 血 治 疗 中 可 能 出 现的 风 险 性 。 输 血 治 疗 是 保 证 临 床 有 效 治 疗 得 以 顺 利 进 行 的 重 要 措 施 之 一 ， 亦 是 抢 救 急 、危、重 症患 者 生 命的 必要 手段。 输 血 治 疗 包括输 用全血 、成分血 。 输 血 治 疗 中 客观存在 一 定 程度的 风 险 性 ， 在 输 血 中 及输 血 后可 因此产生 的 一 些情况如： 1、发热反应 5、感染巨细胞病毒 及 EB 病毒 2、过敏反应 6、感染疟疾 3、感染病毒 性 肝炎 7、其它 4、感染艾滋病、梅 毒 患 者 因 ， 需接 受 输 血 治 疗 。 经医 生 告知， 我院为患 者 提供的 血 源虽经供血 机构按国家规定 采用合格试剂进 行 严格检 测 ， 但受 当前 科 技水平的 限制， 仍难以 避免因输 血 所致各种传播疾病或不良反应发生 。 □急 诊 抢 救 输 血 前 已抽取 Hiv 、梅 毒 、乙肝八项、GPT 血 样。 以 上各项内容已全面了解， 兹同意贵院施 行 必要 的 输 血 治 疗 。 并望医 师及相关 人员恪尽职守， 若在 输 血 治 疗 期间发生 意外紧急 情况， 同意接 受 贵院的 必要 处置。 同意输 血 治 疗 签字： 患 者 签字： ， 家属签字： 家属与患 者 关 系： ， 家属联系方式： 家属地址： 签字时间： 20 年 月 日 时 不同意输 血 治 疗 签字： 患 者 签字： ， 家属签字： 家属与患 者 关 系： ， 家属联系方式： 家属地址： 不同意签字时间： 20 年 月 日 时 医 师签字： 签字时间： 20 年 月 日 时 输 血 治 疗 知 情 同 意 书 MR—301 输 血 治 疗 同 意 书 科别： 姓 名 性别 年龄 床号 病案号 主...
