河 北 省 社 会单位消防安全自查评估表 单 位 名 称 （ 盖 章 ） ： 地 址 ： 自 查 评 估 时 间： 自 查 评 估 人 员 （ 签 名 ） ： 审 核 人 （ 签 名 ） ： 评 估 中 介 机 构 （ 盖 章 ） ： 河 北 省 公安消防总队制 目 录 序 号 内 容 页 码 备 注 1 目 录 2 2 单 位 基 本 情 况 3-4 3 消 防 许 可 手 续 情 况 5 4 消 防 安 全 制 度 体 系 自 查 评 估表 6-7 5 单 位 员工素质自 查 评 估表 8 6 建筑消 防 安 全 布局及建筑防 火自 查 评 估表 9 7 建筑消 防 设施自 查 评 估表 10-16 8 消 防 疏散自 查 评 估表 17 9 内 装修自 查 评 估表 18-19 10 灭 火 器 材 配 置 及 电 气 防 火 防 爆 自 查 评 估 表 20-21 11 自 查 评 估 结 论 及 整 改 情 况 22 12 公 安 消 防 机 构 复 核 情 况 及 意 见 23 单位基本情况表 单 位 名 称 单 位 地 址 建 筑 面 积 （ m2） 耐 火 等 级 消 防 安 全 责 任 人 联 系 电 话 消 防 安 全 管 理 人 联 系 电 话 建 筑 层 数 地 上 层 ， 地 下 层 建 筑 高 度（ m） 消 防 供 电 负 荷 等 级 □一 级 □二 级 □三 级 各 层 使 用 情 况 生 产 、储存、使用 物品名 称 、类别、数 量 楼梯间 □有 □无 □敞开楼梯间 数 量 □封闭楼梯间 数 量 □防 烟楼梯间 数 量 □室外楼梯间 数 量 消 防 设 施 情 况 火 灾 自 动 报 警 系 统 □有 □无 报 警 形 式 ： □控 制 中 心 报 警 □集 中 报 警 □区 域 报 警 温 感 探 头 数 量 ： 烟 感 探 头 数 量 ： 可 燃 气 体 探 头 数 量 ： 红 外 光 束 探 头 数 量 ： 火 焰 探 测 器 数 量 ： 缆 式 线 型 定 温 探 测 器 数 量 ： 自 动 灭 火 系 统 □有 □无 系 统 形 式 ： □水 □泡 沫 □气 体 喷 头 数 量 ： 消 防 泵 数 量 ： 消 防 泵 参 数 （ 流 量 、扬程）： 通风空调和防 排烟 系统 □有 □无 排烟 风机数 量 ： 排烟 风机排烟 量 ： 排烟 防 火 阀数 量 ： 正压送风...
