１ 社 区 卫 生 服 务 站 设 置 申 请 书 申 请 单 位 ： （ 章 ） 法 定 代 表 人 ： （ 章 ） 主要负责人 ： （ 章 ） 申 报的名称： 街 （ 小区名） （ 识别名） 社区卫生服务站 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表 日期： 年 月 日 ２ ――――――填 好 后 请 复 制 3 份 送 交市卫生局妇社处――――― 医 疗 机 构 登 记 代 码 ： 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 所 有 制 形 式 ： （ 全 民 、集体、私人、中外合资合作、其他） 机 构 性质： 囗 营利性、囗 非营利性 注册资金： （ 万元） 服务方式 ： 囗 社区囗 门诊囗 住院囗 家庭病床囗 巡诊囗 其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登 记 附设药房（ 药柜）的药品种类（ 写不下可加页）： ３ 法 定 代 表 人 资 料 ： 姓 名 性 别 出 生 年 月 专 业 职 务 职 称 学 历 主要负责人 资 料 ： 姓 名 性 别 出 生 年 月 专 业 职 务 职 称 学 历 一、 机构设置 （ 一 ） 服 务 半 径 公 里 ， 覆 盖 平 方 公 里 ，服 务 范 围 是 ； (二 )有 （ 无 ） 示 意 图 ： 囗 标 牌 规 范 、囗 环境优美、囗 卫生 整洁、囗 功能分区合理
４ （ 三 ） 站 服 务 常 住 人 口 为 人
二、 基本设施 （ 一 ） 社 区 卫 生 服 务 站 的 房 屋 建 筑 面 积 ㎡
为 囗 国 有 产 权 、囗 自主产 权 、囗 租赁、囗 其他
（ 二） 科室设置有 ：囗 全科诊室、囗 治疗室、囗 处置室、囗 预防接种室、囗 健康信息管理室 其他科室有 ： 等
(四 )社 区 卫 生 服 务站常用设备： 囗 诊断床、 囗 听诊器、
