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社区卫生服务站设置申请书

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1 社 区 卫 生 服 务 站 设 置 申 请 书 申 请 单 位 : ( 章 ) 法 定 代 表 人 : ( 章 ) 主要负责人 : ( 章 ) 申 报的名称: 街 ( 小区名) ( 识别名) 社区卫生服务站 地址: 联系电话: 邮政编码: 填表 日期: 年 月 日 2 ――――――填 好 后 请 复 制 3 份 送 交市卫生局妇社处――――― 医 疗 机 构 登 记 代 码 : 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 囗 所 有 制 形 式 : ( 全 民 、集体、私人、中外合资合作、其他) 机 构 性质: 囗 营利性、囗 非营利性 注册资金: ( 万元) 服务方式 : 囗 社区囗 门诊囗 住院囗 家庭病床囗 巡诊囗 其他 服务项目: 房屋建筑面积: ㎡ 设置床位: 张 职工人数: 人 核准登 记 附设药房( 药柜)的药品种类( 写不下可加页): 3 法 定 代 表 人 资 料 : 姓 名 性 别 出 生 年 月 专 业 职 务 职 称 学 历 主要负责人 资 料 : 姓 名 性 别 出 生 年 月 专 业 职 务 职 称 学 历 一、 机构设置 ( 一 ) 服 务 半 径 公 里 , 覆 盖 平 方 公 里 ,服 务 范 围 是 ; (二 )有 ( 无 ) 示 意 图 : 囗 标 牌 规 范 、囗 环境优美、囗 卫生 整洁、囗 功能分区合理。 4 ( 三 ) 站 服 务 常 住 人 口 为 人 。 二、 基本设施 ( 一 ) 社 区 卫 生 服 务 站 的 房 屋 建 筑 面 积 ㎡。 为 囗 国 有 产 权 、囗 自主产 权 、囗 租赁、囗 其他。 ( 二) 科室设置有 :囗 全科诊室、囗 治疗室、囗 处置室、囗 预防接种室、囗 健康信息管理室 其他科室有 : 等。 (四 )社 区 卫 生 服 务站常用设备: 囗 诊断床、 囗 听诊器、 囗 血压计、 囗 体温计、 囗 心电图机、 囗 观片灯、 囗 身高体重器、 囗 出诊箱、 囗 治疗推车、 囗 急救箱、 囗 供氧设备、 囗 电冰箱、 囗 脉诊枕、囗 针灸器具、 囗 火罐、 囗 必要的 消毒灭菌设施、 囗 药品柜、 囗 档案柜、 囗 电脑及打印设备、 囗 电话等通讯设备、 囗 健康教育影像设备、 囗 污水处理设备 其他设备: 。 ( 五) 已获得 、 定 5 点 医 疗 保 险 , ...

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