珠海市第二人民医院三级医师查房督导评分细则及检查登记表检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师 项目评价指标督导内容分值质 量 要 求 评 价 标 准存 在 问 题实得分（一）病历质量20分1、住院记录一般项目1包括姓名、性别、年龄等 12 项。缺二项或空 1 项扣 0.1 分。主 诉1规范正确、重点突出、简明，反映疾病特征，能导出第一诊断。不规范扣 0.5 分，不简明扣 0.5 分，不能导出第一诊断不得分。病史（包括现病史、既往史、其他病史）3现病史：反映发病情况、主要症状及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、家族史。现病史：内容不完整，每缺 1 项扣 0.2 分，与主诉不一致扣 1 分，缺乏条理性扣 0.2 分，内容欠准确扣 0.2 分，记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错误每项扣 0.5 分。体格检查3记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，必须书写专科检查的科别及有专科情况。遗漏重要体征扣 0.5 分，遗漏相关阴性及检查结果每处扣 0.5 分，缺乏条理性扣 0.5 分，体征记录错误每处扣 0.5 分，专科情况未记录扣 1分。辅助检查1入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。院前检查无记录或记录错误不得分。入院诊断1要求诊断规范、完整、顺序合理。诊断不规范扣 0.5 分，顺序不合理扣 0.5 分，诊断错误不得分。2、首次病程记录4在入院 8 小时内完成，项目完整齐全，病例特点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣0.5 分，诊断依据不充分扣 0.5 分，鉴别诊断思路不清晰扣 0.5 分，诊疗计划不符合病情扣 0.5分。3、病程记录6入院和手术后前 3 天每日至少 1 次。病危者根据病情变化随时记录，每天至少 1 次。记录病情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属谈话、阶段小结、交接班等记录。未按要求记录或缺陷每次（处）扣 0.2 分，、使用药物无指征、无分析扣 1 分。项目评价指标督导内容分值质 量 要 求 评 价 标 准存 在 问 题实得分（二）查房质量30分1、查房时间主治医师2在入院 48 小...
