医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名钢城区里辛镇卫生院里辛村新区卫生室(章)登记号PDY00053X37120312D6001（医疗机构代码)法定代表人栾海峰(章)(主要负责人)申请日期2014年11月5日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称钢城区里辛镇卫生院里辛村新区卫生室钢城区里辛镇里辛村新区卫生室地址法定代表人(主要负责人)栾海峰赵传芳类别服务对象服务方式诊疗科目一床位(牙椅)备注提交文件、证件及上级主管部门意见1申请变更登记提交文件、证件1、《医疗机构申请变更登记注册书》；2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件原件和复印件；4、现任法定代表人身份证复印件（负责人医师资格证执业证，身份证复印件）；5、医疗机构变更申请书（须原法人和现法人双方签字，盖医疗机构的章）；6、卫生行政部门规定提供的其他材料。申请变更登记理由法人代表调离法定代表人（主要负责人）签字：2014年11月5日医疗机构地址钢城区里辛镇里辛村新区：邮编：271104联系人：赵传芳电话：6471196上级主管部门签署意见年月日（章）受理、审查、核准医疗机构变更登记2受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字:年月日核准变更登记事项3登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况4登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字:年月日备注5
