脐带血造血干细胞库（再次）执业登记申请书 申请单位名称 ： （盖章） 法 定 代 表 人： （签名） （主要负责人） 机构代码： 申请日期： 年 月 日 上 海 市 卫 生 局 制 附表1：脐带血库简况 脐带血库名称 脐带血库地址 电话 传真 邮编 机构代码 原执业许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 设置单位名称 技术投入方 资金投入方 投资总额 注册资金 固定资金 流动资金 占地面积 建筑面积 业务用房使用面积 计 划 脐 带 血 储 存 量（份） 目前脐带血储存量 （份） 已冻存脐带血量（份） 捐 赠 保 存 脐 带 血 量（份） 自 体 保 存 脐带血量（份） 表 2 ：人员情况 人员总数 技术人员总数 初级职称人数 中级职称人数 高 级 职 称人数 脐带血库主任 专业技术职称 脐带血库副主任 专业技术职称 脐带血库副主任 专业技术职称 HLA 检测实验室负责人 专业技术职称 微生物检测实验室负责人 专业技术职称 造血干细胞培养室负责人 专业技术职称 细胞实验室负责人 专业技术职称 细菌实验室负责人 专业技术职称 血型参比室负责人 专业技术职称 质量控制室负责人 专业技术职称 脐血制备室负责人 专业技术职称 网络信息部负责人 专业技术职称 脐带血库人员总数 技术人员总数 脐带血库专家委员会 脐带血库技术人员职称情况 高级技术职称人数 中级技术职称人数 初 级 技 术 职 称人数 脐带血库技术人员学历 博士人数 硕士人数 大学本科人数 专科人数 中专人数 脐带血库主要实验室人员 病原微生物检测实验室人数 HLA 实验室人数 造血干细胞培养实验室人数 流式细胞仪室人数 细菌实验室人数 GMP 实验室人数 细胞计数实验室人数 脐血预冻室人数 液氮库人数 移植查询室人数 脐血制备室人数 质控室人数 收血室人数 附表3 实验室情况 脐带血库各实验室（以使用面积计算） 收血室面积 GMP 实验室面积 脐血制备实验室 干细胞培养室面积 细胞计数实验室 血型参比实验室 脐血预冻室面积 液氮库面积 流式细胞仪室面积 CD34+预处理室面积 病原微生物检测室面积 细菌/霉菌培养室面积 分子生物学实验室面积 HLA 产物分析室面积 HLA 检测实验室面积 质量控制室面积 办公室面积 库房面积 查询室面积 资料室面积 附表4 基本设备（依据《脐带血造血干细胞库设置管理规范（试行）》第四项规定填写） ...
