Q1： 基 本 信 息 请 填 空 1 您 的 性 别 ____________ 您 的 年 龄 ____________ 您 的 身 高 （ cm） ____________ 您 的 体 重 （ Kg） ____________ Q2： 您 是 否 知 道 中 国 居 民 膳 食 指 南
○ 知 道 ○ 不 知 道 Q3： 一般地讲，深色与浅色蔬菜哪个营养价值高
○ 深色 ○ 浅色 ○ 不 知 道 Q4： 下列水果中 维生素 C 含量最高 的 是 ○ 苹果 ○ 猕猴桃 ○ 水蜜桃 ○ 不 知 道 Q5： 您 选 择 食 物 的 主 要 依 据 是 ○ 口 感 好 ○ 营 养 搭 配 合 理 ○ 价 格 便 宜 ○ 其 他 Q6： 您 认 为 您 现 在 的 膳 食 是 否 合 理 ○ 合 理 ○ 不合 理 ○ 不知道 Q7： 如果您 选 不合 理 ，您 是 否 愿意改变饮食 习惯
○ 愿意 ○ 无所谓 ○ 不愿意 Q8： 你如何调节自己的 饮食 ○ 随心所欲 ○ 家人安排 ○ 自 己 合 理 控 制 ○ 仿 照 别 人 Q9： 你 对 合 理 膳 食 的 基 本 要 求 知 道 多 少 ○ 全 知 道 ○ 基 本 知 道 ○ 知 道 较 少 ○ 不 了 解 Q10： 当 你 认 为 家 庭 膳 食 结 构 不 合 理 时 ， 你 会 怎 么 办 ○ 听 之 任 之 ○ 和 家 人 协 商 改 善 Q11： 如 发 现 你 的 饮 食 习 惯 不 好 或 膳 食 结 构 不 合 理 ， 需 加 以 改 进 是 否 接 受
○ 是 ○ 否 Q12： 一日三餐能按时 就餐吗
○ 按时 ○ 基 本 按时 ○ 很 难 按 时 ○ 不 按 时 Q13： 你 吃 饭 一般 ○ 7
8 分 饱 ○ 吃 到 饱 ○ 吃 到 吃 不 下 Q14： 每 次 进 餐 的 时 间
