个人健康申报和承诺书

个人健康申报和承诺书 个人健康申报和承诺书 姓名 出生年月 性别 联系电话 籍贯 省 市 县（市、区） 实际居住地址 目前健康状况 发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛 气促 腹泻 无上述异常症状 前 14 天生活轨迹 未离开过杭州 外地抵达杭州 抵杭日期（ ） 出行方式（ ） 始 发 地（ ） 经 停 地（ ） 到过国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史的 是（日期 ）否 曾接触过国内疫情中、高风险地区或有国（境）外旅居史的发热或呼吸道症状患者 是（日期 ）否 隔离 情况 无 集中隔离（起止时间 ） 居家隔离（起止时间 ） （如有医疗机构、社区证明请附证明文件） 其他需要说明 的情况 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人同意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人： 承诺日期： 年 月 日