I1急诊科运行病历质控目标和持续改进措施质控目标：为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经科室质量考核小组成员研究决定，运行病历纳入环节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。一、发现问题：我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室主管医师进行修改；二、成立改进小组：组长：科主任副组长：副主任、护士长组员：科室质控人员三、运行的病历质控流程：病人入院主管医生完成病历书写主管医师自己审签I科主任、护士长或科室质控医生和护士2审签I发现问题通知经治医师整改四、质控内容：※病房（住院）运行病历环节质量控制：1、整份病历书写字迹难以辨认，扣 0.5 分；2、住院入院记录未按时完成（24 小时内）延迟一天扣 1 分；3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣 0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣 1 分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应 24 小时内审签，一般文书应 72 小时内审签，延迟签名每处扣 0.5 分。对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣 1 分；5、病程记录完成不及时，延迟一天扣 0.5 分；6、第一诊断依据不充分，扣 1 分；7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断，一处扣 1 分；8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣 0.5 分，无查房扣 1 分；9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣 1 分，由书写医师和上级医师共同承担；310、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣 1 分，由书写者和上级医师共同承担；11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣 0.1 分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣 0.5 分；12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，未落实一处扣 1 分；13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣...
