从业人员健康检查表

编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 从 业 人 员 健 康 检 查 表体检日期： 年 月 日 单位： 单位性质 ：□全民 □集体 □三资 □个体 姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工种： 工龄： 即往病史病 名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间体征心肝脾肺皮肤手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓皮肤病其它医 师 签 名：X 线胸透或胸部拍片 医 师 签 名：实 化验 验室 单检 附查 后检查项目检查结果检查师签名大便培育痢病杆菌伤寒或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAgHBeAg*其它像片检 查 结 论:主检医师签名：（公章）年 月 日卫生监督机构意见:（公章） 年 月 日 HbsAg 阳性者需作 HbeAg 检查。此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。