单位名称经办人联系电话填写日期如皋市行政审批局填写说明本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。申请书封面的“申请编号、申请日期”“受理编号”“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。申请书的其他内容均由申请单位填写。申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在登记主管机关登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章；无单位名申请编号：申请日期：附件烟花爆竹经营（零售）许可证申请书称的零售单位加盖主要负责人指印。申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；“固定资产总值、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；“申请经营范围”栏在内选择性划“丁。许可证申请表本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。申请单位盖章：主要负责人签字：年月曰申请意见烟花爆竹经营许可证现场审查表单位名称主要负责人注册地址联系电话吕业执照注册1=1号固定资产从业人员数安全管理人员数经营环境现场审查情况经审查内容审查情况备注是否专店（专店的面积不小于平方米）以销售点为中心直径米内是否有其他烟花爆竹网零售点1米范围内是否有学校、幼儿园、医等人员聚集场所是否设立在城镇居民区内和人员密集j 及大型超市内场所经营场所周边米内无固定明火现象经营房屋是否是砖混结构（建筑物的N耐火营环境现审查情况等级不应低于三级耐火等级）零售点是否与居民居住场所设置在同-筑物内，是否存在下店上宅，前店后宅:超市内销售-建和在是否有专人销售、专人负责安全管理是否配备消防器材（专店经营应 i 配干粉灭火器只。张贴明显的安全警示标志 以销售点为中心直径米内是否有加 j站、变电站（千伏以上（含千伏，变压器容量千伏安以上（含千伏安）等电气设施设备；没有易燃易爆生产装 a 存设施等危险设施由置储销售地点上方是否存在高压线穿压线与销售点垂直水平距离是否大米 1经营场所内电器是否符合消防安全要:对易产生火花的照明刀闸开关插座等采取爆设施经营场所线路用于照明的线路是否管，是否存在线路接头外露、私拉乱接丫...
