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疑难病例讨论记录范本

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疑难病例讨论讨论时间:2012 年 08 月 24 日 09 时 30 分地点:内科医师办公室主持人:程星主治医师参加人员:程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等 7 人。患者姓名:郑远德性别:女年龄:78 岁病历号:720944诊断:中医诊断:血证便血(肠道湿热证);西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血;2、脑梗塞讨论记录:何源住院医师介绍病情:女性,78 岁,已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛 1+天”于 2012 年 08 月 12 日 08 时由陪人护送入院。患者 1 天前无明显诱因出现解黑便 1 次,质略干,量约 50mg,呕吐咖啡色样胃内容物 2 次,第一次量约 50ml,第二次量约 20ml,伴见腹痛,头晕乏力,无心慌胸闷,咳嗽,里急后重,肛门异物感等不适,遂由我院 120 接入院。既往体健:有 1 年脑梗塞病史,平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。查体:T36.6°CP86 次/分 R20 次/分 BP80/50mmHg。舌红,苔黄,脉数。口唇略苍白,心肺(-),全腹软,右下腹有压痛,无反跳痛及肌卫,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,为 5 次/分,移动性浊音(-),无振水音及波动感。左下肢肌力 3 级,右下肢肌力 4 级,双上肢肌力 5 级,四肢肌张力减弱。生理反射征存在,病理反射征未引出。辅助检查:血常规回示:WBC8.1x10'9/LGran%82.5%,RBC1.93x10'12/L,HGB60g/L,PLT75x10'9/L。大便常规示黑便,质略干,未见寄生虫卵。大便 0B 示阳性。心电图示:窦性心律。末梢血糖:8.7mmol/L(随机)。初步诊断:中医诊断:血证便血肠道湿热证西医诊断:1、上消化道出血并失血性贫血2、脑梗塞入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱;中药汤剂治以清化湿热,凉血止血;方用地榆散合槐角丸加减,但因患者身体虚弱,口服中药有困难,故未予中药内服;予以耳穴埋豆以调理脾胃;西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅 CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部 B 超未见异常。2012 年 08 月 18 日复查大便常规示褐色便,未见寄生虫卵;大便 0B 阳性。2012 年 08 月 19 日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012 年08月20日复查 血 常 规 示 :WBC3.0x10"9/L,Gran%65.2%,RBC3.55x10'12/L,HGB98g/L,PLT122x10'9/L。血生化示 GGT80U/L,TP40g/l,尿素 1.61mmol/L,尿酸 277...

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