疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论讨论时间：2012 年 08 月 24 日 09 时 30 分地点：内科医师办公室主持人：程星主治医师参加人员：程星主治医师、王良榜住院医师、杨大梁住院医师、李倩实习医师等 7 人。患者姓名：郑远德性别：女年龄：78 岁病历号：720944诊断：中医诊断：血证便血（肠道湿热证）；西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血；2、脑梗塞讨论记录：何源住院医师介绍病情：女性，78 岁，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛 1+天”于 2012 年 08 月 12 日 08 时由陪人护送入院。患者 1 天前无明显诱因出现解黑便 1 次，质略干，量约 50mg，呕吐咖啡色样胃内容物 2 次，第一次量约 50ml，第二次量约 20ml，伴见腹痛，头晕乏力，无心慌胸闷，咳嗽，里急后重，肛门异物感等不适，遂由我院 120 接入院。既往体健：有 1 年脑梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。无药物过敏史。查体：T36.6°CP86 次/分 R20 次/分 BP80/50mmHg。舌红，苔黄，脉数。口唇略苍白，心肺（-），全腹软，右下腹有压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，为 5 次/分，移动性浊音（-），无振水音及波动感。左下肢肌力 3 级，右下肢肌力 4 级，双上肢肌力 5 级，四肢肌张力减弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。辅助检查：血常规回示：WBC8.1x10'9/LGran%82.5%,RBC1.93x10'12/L,HGB60g/L，PLT75x10'9/L。大便常规示黑便，质略干，未见寄生虫卵。大便 0B 示阳性。心电图示：窦性心律。末梢血糖：8.7mmol/L（随机）。初步诊断：中医诊断：血证便血肠道湿热证西医诊断：1、上消化道出血并失血性贫血2、脑梗塞入院后中医中药予以生脉注射液静滴以益气养阴、复脉固脱；中药汤剂治以清化湿热，凉血止血；方用地榆散合槐角丸加减，但因患者身体虚弱，口服中药有困难，故未予中药内服；予以耳穴埋豆以调理脾胃；西医予以抗炎、护胃、止血补血、补液、上心电监护、吸氧等对症处理。头颅 CT示双侧基底节区、左侧半卵圆中心及左顶叶脑梗塞。腹部 B 超未见异常。2012 年 08 月 18 日复查大便常规示褐色便，未见寄生虫卵；大便 0B 阳性。2012 年 08 月 19 日做腰椎片示腰椎骨质增生。2012 年08月20日复查 血 常 规 示 ：WBC3.0x10"9/L，Gran%65.2%,RBC3.55x10'12/L,HGB98g/L，PLT122x10'9/L。血生化示 GGT80U/L，TP40g/l，尿素 1.61mmol/L，尿酸 277...