十九.输血管理与持续改进4．19．1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术法律规范》等有关法律和法律规范，完善临床用血的组织管理。评审标准： 4．19．1．1 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。自评档次：【B】评审要点： 【Ｃ】1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推动临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。资料目录：编号目 录备 注1临床输血管理委员会职责与制度评审要点： 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源 、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。资料目录：编号目 录备 注1临床输血管理委员会会议记录薄2医院总值班、医务处制度检查记录、质控办病历检查记录、临床用血培训记录、输血科每日血液质量监控记录、输血不良反应记录3临床合理用血，无偿献血知识宣传资料45评审要点： 【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。资料目录：编号目 录备 注1输血管理委员会工作总结和定期分析报告评审标准：4．19．1．2 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术法律规范制定输血管理文件。自评档次：【B】评审要点： 【Ｃ】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。资料目录：编号目 录备 注1临床输血管理制度和实施细则输血科文件 122临床输血相关制度培训记录输血科文件 173临床各科室培训记录评审要点：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%。2．各科室根据输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。资...
