老师职务任职资格评审表 主管部门及代码 姓 名 所在学校（院、系） 现任专业技术职务任 职 资 格 拟 晋 教 师 职 务任 职 资 格 申 报 学 科 二Ｏ 年 月 日填黑龙江省人事厅、教育厅 制基 本 情 况姓名现 名性 别民 族照 片曾用名出 生日 期年 月 日参加工作时间教 龄最高学历毕 业时 间学 校专业受教育形 式学 制文 化程 度何时何校获何 种 学 位老师资格种类及证书编号种类 编号现从教专业授 课 对 象 层次现任专业技术职务任职资格名 称授予时间审批机关聘任时间现（兼）任行政职务及任职时间何时何地参加何种党派，任何职务参加何种学术团体，任何种职务。主要社会兼职主要学习和工作经历自何年月至何年月在何学校、何单位任学习或工作学习专业或行政、专业技术职务主要学习经历主要工作经历任现职后完成教育教学工作情况何年何月至何年何月授课名称、对象及其他教学任务学生人数周学时数总学时数成 效简 析合计教学门数教学工作量年 均 教 学 工 作量填写人：负责人：教务部门盖章： 年 月 日任现职后（教）研或专业实践情况起止时间和单项单位项目名称本 人所起作用成果鉴定单位成果获何种何等奖励主要著作、论文及重要技术（调研）报告何时在何刊物或出版社出版题 目本人所起作用和完成数量作者名次指导青年老师和学生、实验室建设情况指导青年教师情况指导学生情况对实验室建设贡献本 人 业 务 自 传 （签名） 年 月 日水平能力测试结果（黑龙江省老师职务水平能力测试成绩单粘贴处）任现职后获得的主要奖励或荣誉称号授予时间奖励名称授奖部门级 别备注任现职后获得的主要奖励或荣誉称号考核年度考 核 结 果优秀合格基 本合 格不合格年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月综 合 考 核 结 果填写人： 负责人：基层单位推荐意见（对申报者填写内容的审查意见、推举理由及拟推举何种职务）盖 章 年 月 日总人数参加人数表 决 结 果同意人数不同意人 数弃 权人 数主管部门意见：盖 章 年 月 日人事部门审核上报意见：盖 章 年 月 日评委组意见：经学科组评议，认为该同志具备 任职资格。 组长签名： 年 月 日总人数参加人数表 决 结 果备 注同 意人 数不同意人 数弃 权人 数评审委员会意见：经评议委员会评议，认为该同志具备 任职资格。 主任签名： （公章） 年 月 日总人数参加人数表 决 结 果备 注同 意人 数不同意人 数弃 权人 数审批部门意见： 盖 章 年 月 日外语考试成绩单粘 贴 处微机考试成绩单粘 贴 处
