中华人民共和国预防性健康检查用表学生健康检查表学校名称:__________________ 班级:_________ 专业：________建表日期：_______年____月_____日学生姓名:__________________ 性别:_________民族：________出生日期：_______年____月_____日家庭住址:_____________________________________________________________________________________既往史:肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、风湿病、地方病（病名）：____________其它（病名）:__________既往疾病诊断日期：_______年____月_____日检 查 项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形态机能身高 cm体重 kg胸围 cm肺活量 ml血压 mmHg脉 搏医生签名五官听力右左耳鼻扁桃体龋齿沙眼色觉视力右左医生签名检 查 项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日内科心肺照片肝脾医生签名外科头 部颈 部胸 部四 肢皮 肤淋巴结医生签名化验血红蛋白 g/L尿蛋白蛔虫卵肝功能医生签名检查结论正常需复查项目病名主检医生签名注：1．“既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。“其他”栏亦填上病名,并应说明诊断时间。2．“健康检查”：在“健康检查"栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项,记录具体数据。3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。中华人民共和国卫生部 制
