学生家庭情况调查表学生:___________ 年级:_____________ 尊敬的家长：您好
家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况， 以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康欢乐地成长
填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持
1、家庭生活结构：（ ) ① 孩子和父母一起 ②孩子和父亲一起生活 ③孩子和母亲一起生活 ④孩子和爷爷奶奶（外公外婆）一起生活 ⑤孩子和其他亲戚一起 ⑥孩子寄养、托管 2 、 孩 子 的 事 主 要 由 谁 管 ： （ ） ① 母 亲 ② 父亲 ③父母一起 ④爷爷奶奶(外公外婆） ⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人 3、你们是怎样开展家庭教育沟通的
（ ） ①互相谅解亲近和睦平等沟通 ②没有时间进行家庭教育沟通 ③没有很好进行家庭教育沟通 ④关系紧张常为小事发生争吵 ⑤父母各管的,各自对孩子进行教育 4、孩子有自己的房间吗
会自己整理房间吗
（ ） ①有自己的房间,会自己整理 ②有自己的房间，但自己不整理 ③没有自己的房间，会整理自己的床铺 ④没有自己的房间，也不会整理 5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌
（ ） ①有专门用的书桌 ②就在家庭饭桌上 ③没有固定的书桌 ④随便在什么地方 6、孩子每天完成作业的时间大体需要（ ) ①15—30 分钟 ② 30—60 分钟 ③ 60-90 分钟 ④ 90-120 分钟 120 分钟以上 7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名
（ ） ①没检查 ②没检查，有签名 ③有检查，没签名 ④有检查，有签名 ⑤没必要检查或签名 8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物
( ） ①没有一本 ② 5本以下 ③ 5—10 本 ④ 10—20 本 ⑤ 20-50 本 ⑥ 50 以上 9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志
