学生家庭背景情况调查问卷⊙时间 ⊙学生 各位家长和同学:您好！欢迎加盟我们的班集体！这两年我们将一起走过,因此我们做任何事情的出发点和归宿是一致的：为了学生的健康进展、最优化进展.我采集这些信息的目的作为班主任，我是联系家长与学校、家长与任课老师乃至家长与学生的枢纽。因为我的岗位很特别,因此我向其中任何一方反馈的意见、建议，都比较容易被对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给需要的一方。要做到这样，我必须先全面、科学地了解学生的情况.否则，我说出的话可能会误导家长和任课老师。我采集这些信息的用途我这里采集的是学生成长的家庭背景文化，我想了解学生在家庭中所受的影响，并结合学生的学习基础、个性品行的分析等几项信息的采集,全面的了解学生的基本情况，综合后有针对性地帮助该同学,也在家长或任课老师需要这些信息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容，我会征求学生本人的意见后再决定是否告诉相关人员。家长、学生本人填写的时候,有些项目，假如您感觉涉及家庭隐私或不宜让别人知道、不好意思让别人知道，假如对我还不是很了解或不信任，不便直接告诉我，您可以选择不填写，等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。另外，这一调查表必须是学生和家长一起完成的，是在达成共识的基础上共同填写。切记:此调查表必须亲自交到班主任那里,不得托人代交或交到班干部那里!此致你们的朋友、合作者：(温馨提示：选择性的问题，请您在调查项目后面的小方框里画“√"，需要描述的问题请您用文字描述.描述问题的文字越详细越好，如留空格不够,可以另外附纸。)1．您的家庭住址（具体到单元、门牌号）_______________________________________________________________2．假如有情况需要向家长反映，班主任首先告诉谁（这一项一定和孩子商量)：爸爸 □ 妈妈 □ 其他 □ (请填具体姓名和与学生的关系）3．您的家庭类型（家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女）:家庭成员健全 □ 家庭成员不健全 □4．家庭成员健全型请填写（1)家长与孩子的亲情关系：爸爸妈妈与孩子有亲情关系 □ 爸爸与孩子有亲情关系，妈妈没有 □ 妈妈与孩子有亲情关系，爸爸没有 □ 爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系 □(2）家中除了爸爸、妈妈，还有哪些亲人（爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须是和孩子住在一起的）：哥哥 □ 姐姐 □ 弟弟 □ 妹妹 □ 爷爷 □ 奶奶 □ 姥爷 □ 姥姥 □5．家...
