学生身体健康情况调查表

学生身体健康情况调查表尊敬的学生家长:您好！学校为了准确掌握学生的身体健康状况，以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望仔细配合，如实填写.谢谢合作！学校: 班级: 姓名：学生姓名： 出生年月 家长姓名 联系方式 家庭住址 家族遗传病史 否□ 是□ 详述： 既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等) 否□ 是□ 详述: 既往外伤史 否□ 是□ 详述： 既往手术史 否□ 是□ 详述： 过敏史 否□ 是□ 详述： 体质情况 良好□ 较弱□ 详述： 能否正常参加体育课体能锻炼的课程 是□ 否□ （给予体育老师的意见 ）参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事)能□ 不能□以上信息均为学生实际情况,已如实填写!（请照抄）家长签字： 学生签字: 班主任签字： 填写日期: