安全生产事故死亡赔偿协议书甲方:××××有限公司（用工企业名称） 法定代表人：乙方:×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）
居民身份证号码： 住址： 电话：×××,系受害人×××之××（写明与受害人的关系）
居民身份证号码： 住址： 电话: 现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜
甲方单位职工×××,因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点)因安全生产事故受伤,经抢救无效死亡
×××于××××年××月××日出生，供养亲属情况为： 父亲:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 妻子:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女:姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国安全生产法》、《广东省安全生产条例》等有关法律法规之规定,现甲乙双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方一次性赔偿乙方供养亲属赔偿金×××元； 二、为解决乙方实际困难,在上述款项基础上,甲方自愿另行补偿乙方×××元
（假如有才需要这一条） 三、甲方已投保安全生产责任保险,乙方应提供相关资料配合甲方进行保险理赔
四、以上第一、二款项共计合计人民币×××元，付款方式和付款时间为:五、乙方负责上述款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关
六、乙方领取上述款项后，应于当日火化遗体,处理好善后事宜
七、双方履行协议后,对此生产安全事故互不追究对方责任，乙方不得再藉由本次事故向任何单位或部门纠缠处理
八、协议签订后，双方再无其他争议,任何一方不得反悔
甲方:(盖印） 乙方：（签名捺印）××××年××月××日
