微型营养评估（MNA）记录表营养筛检分数1
既往 3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少
0=食欲完全丧失 1=食欲中等度下降 2=食欲正常2
近 3 个月内体重下降情况0=大于 3kg 1=1~3kg 2=无体重下降3=不知道3
活动能力0=需卧床或长期坐着 1=能不依赖床或椅子，但不能外出 2=能独立外出4
既往 3 个月内有无重大心理变化或急性疾病
0=有 1=无5
神经心理问题0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退 2=无问题6
身体质量指数 BMI（kg / m2） :体重(kg）/身高(m)20=小于 19 1 = 19～小于 21 2=21～小于 23 3=大于或等于 23筛检分数（小计满分 14） ：〉12 表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价〈11 提示可能营养不良，请继续以下评价一般评估分数7
独立生活（无护理或不住院)
0=否 1=是8
每日应用处方药超过三种
0=是 1=否9
褥疮或皮肤溃疡
0=是 1=否10
每日可以吃几餐完整的餐食
0=1 餐 1=2 餐 2=3 餐一般评估分数11
蛋白质摄入情况:＊每日至少一份奶制品
A）是 B）否＊每周二次或以上蛋类
A）是 B)否*每日肉、鱼或家禽
A）是 B）否0
0= 0 或 1 个“是”0
5=2 个“是”1
0=3 个“是”12
每日食用两份或两份以上蔬菜或水果
0=否 1 =是13
每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0
0=小于 3 杯 0
5=3～5 杯 1
0=大于 5 杯14
进食能力:0=无法独立进食 1=独立进食稍有困难 2=完全独立进食15
自我评定营养状况：0=营养不良 1=不能确定 2=营养良好16
与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况
0=不太好 0
5=不知道 1
0=较好17
