个体心理咨询初诊记录表姓名性别年龄电话职业婚姻主诉现病史既往病史遗传史家庭成长经历社会功能咨询过程性格特征物质滥用心理测试初步分析咨询方法咨询效果咨询师感悟心理咨询师: 日期：个体心理咨询记录表姓名性别年龄电话职业婚姻主诉咨询过程咨询方法咨询效果咨询师感悟心理咨询师： 日期:心理咨询协议甲 方：乙 方:甲乙双方本着平等、自愿和相互尊重、相互信任的原则，经协商一致，达成咨询协议如下:一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供专业心理咨询（非药物)服务
二、甲方的责、权与义务：责任1、遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规；2、帮助求助者解决心理问题；3、严格遵守保密原则，并说明保密例外
(1) 当乙方企图要自杀或损害自己时,咨询师为了保护乙方的生命安全，需要通知家属或有关医疗急救队员；(2） 当乙方企图损害他人，或危害社会公共安全时，咨询师有权通知无辜的第三方或有关机构；(3） 当乙方的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时,咨询师将酌情考虑向社政单位告知并进行处理;（4）当乙方在接受有关司法部门调查时，咨询师有义务向有关部门提供相关资料
权利1、有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；2、有权利选择合适的求助者;3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询
义务1、向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件;2、遵守咨询机构的有关规定;3、遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；4、尊重求助者,遵守预约时间，如有特别情况提前告知求助者
三、乙方的责、权与义务：责任1、向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;2、积极主动地与咨询师一起探究解决问题的方法；3、完成双方商定的家庭作业
权利1、有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；2、有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；3、有权利选择或更换合适的咨询师；4、有权利提出转介或中止咨
