成 都 市 生 育 津 贴 拨 付 申 请 表单位名称（盖章）: 单 位 编 码 ：社保姓名身 份 证 号生 育 定点生 育时 间孕周生育胞数以 上 人 员 均 符 合 计 划 生 育 政 策 ,持 有 生 育 服 务 证 生 育 或 施 行单位经办人： 申 请 时 间 ： 年 月 日生 育 津 贴 拨 付 申 请 注 意 事 项① 本 申 请 表 仅 作 为 参 保 人 员 生 育 医 疗 费 已 在 本 市 定 点 医 疗机 构 刷 卡 联 网 结 算 ， 而未 能 通 过 成 都 市 社 会 保 险 网 上 经 办 系 统 申 领 生 育 津 贴 待 遇时 使 用 。② 申 领 生 育 津 贴 待 遇 时 间 为 参 保 人 员 生 育 医 疗 费 在 定 点 医疗 机 构 刷 卡 联 网 结 算 2月 后 ， 申 领 时 限 为 参 保 人 员 出 院 或施 行 计 划 生 育 手 术 后 12 个 月 内 .③ 单 位 参 保 职 工 应 由 用 人 单 位 经 办 人 为 其 办 理 ， 个 体 参 保人 员 由 本 人 或 委 托 他 人办 理 。④ 填 报 该 申 请 表 时 ， 应 按 参 保 人 员 生 育 或 施 行 计 划 生 育 手术 时 间 的 先 后 顺 序 进 行填 写 。 ⑤ 申 请 表 中 “ 生 育 方 式 ” 填 写 顺 产 、 难 产 、 剖 宫 产 、 终 止妊 娠 。⑥ 本 表 格 可 根 据 实 际 情 况 进 行 增 加 ， 一 式 两 份 ， 电 脑填 写 ,A4纸 打 印 。
