士变更注册申请审核表填报日期: 必填 年 月 日1．申请人情况(本人必填）姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况填写健康状况良好/一般/有慢性病毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历（本人必填)2．申请人原工作单位情况（本人必填)原工作单位名称(应与执业证书上的注册单位名称一致）单位行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市) 县（区）邮政编码工作科室 1必填技术职称 3必填工作类别 2必填职务 4必填工作时间必填 年 月 日 至 必填 年 月 日3．申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）拟工作单位名称（应与医疗机构执业许可证上核准的单位法定第一名称一致）单位行政区划省(自治区/直辖市） 地区(市） 县（区）邮政编码拟工作科室 1必填技术职称 3必填拟工作类别 2必填职务 4必填1 可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房(助产）/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他2 可填写:临床护理/护理行政管理/预防保健/其他3 可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定4 可填写:护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无4．申请人签名（本人必填）5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意□ 不同意□单位法定代表（授权者）签字单位负责人签字单位盖章 (应加盖医疗机构法定第一名称公章，且与执业证书上的名称一致） 填写日期 单位填 年 月 日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见: 同意□ 不同意□单位法定代表（授权者）签字单位负责人签字单位盖章 （应加盖医疗机构法定第一名称公章,且与提交的医疗机构执业许可证副本上的名称一致） 填写日期 单位填 年 月 日7．注册机关意见(由注册机关填写)准予变更注册□ 不准予变更注册□不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士注册申请审核表护 士 执 业 注 册申请审核表 姓 名： 证书编号：____________ 行政区域： 材料编号： 中华人民共和国卫生部 广东省卫生厅 监制 填表说明 (带﹡号为必填项目) 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用. 2。用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整,字迹清楚。 3.本表的第 1、2、3、4、5项由申请人填写,第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写，第 8 项由发证机关填写. 4。表内...
