编号：放射工作人员证申请表申请单位(盖章):地址：邮政编码:联系电话：申请日期：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、“编号"一栏填写县以上行政区划代码（6 位）＋序号（4位 0001－9999）：XXXXXX-YYYY。二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。三、“职业照射种类代码”按下表填写。照射源职业照射种类及其代码1 核 燃 料 循环铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造1D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环讨论 1G2 医学应用诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它 2F3 工业应用工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产 3D 测井 3E 加速器运行 3F 其它 3G4 天然源民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理 4E 其它 4F5 其它教育 5A 兽医学 5B 科学讨论 5C 其它 5D四、“申请类型"一栏真写初次申请、变更等。五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。七、申请本表时需提交以下资料：（一)申请人居民身份证(复印件）；(二）申请人 2 寸免冠正面半身照片 1 张(背面注明工作单位和姓名）;（三）职业健康检查机构出具的申请人 6 个月内经职业健康检查,符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。申 请 单 位 （ 盖 章 ） 申 请 人 员 基 本 情 况 一 览 表姓 名性别出 生日 期居 民 身 份 证 号码从 事放 射工 作时 间工 作岗 位职 业照 射种 类代 码申 请类 型变更项目备注
