江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：项目患者姓名：病案号（住院号）：缺陷内容经治医生：扣分标准扣扣分分原因基本规则（14项）病案首页（6项）住院病历病史（16项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填（17）出院主要诊断选择错误（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确（19）主要手术及操作选择错误（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断重度缺陷重度缺陷1/处1/项重度缺陷重度缺陷5/项2/项2/项5/项2/次2/次2/项酌情扣1～52/项2/项51/项51/项5记（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查2体格检查（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）实验（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日室及期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期器械检查22/项诊断首次病病程记录程（49项）（34）诊断不确切，依据不充分（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范（36）其它主要疾病误诊、漏诊（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）重度缺陷2/项53/项3/项10首次（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行查房的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷结果或用诊断代替(特殊情况除外)（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语2/项等（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、1/项手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，...
