新生儿出生情况及体检记录表 母亲姓名 床号 住院号 （在序号上画圈）新生儿一般情况姓 名性 别 1。男 2。女 3. 不详（外生殖器性别不明）胎 龄:孕周 胎 位:胎 数 1.单胎 2.双胎 3。三胎级以上分娩方式1。自然分娩 2。胎吸 3。产钳 4.剖宫产 5。臀位助产 6.臀位牵引出生时间年月日时分新生儿窒息：1.无 2。有(轻度 重度）结 局1.活产 2。死胎死产 3.新生儿死亡（月日 点分 死因 ： ）出生后呼吸次/分心跳次/分反射（哭声）面色张力（活动）Apgar评分响亮皱眉无反应红润青紫苍白活跃稍屈瘫软1 分钟5 分钟新生儿处理及筛查1。清理呼吸道（分泌物或羊水情况）:正常 异常2。吸氧：氧流量 L/min 吸氧时间日时分 停氧时间日时分3。乙肝免疫球蛋白注射（时间月日时分） 未接种原因 拒绝签名4.其他:早接触早吸吮时分 ～ 时分 2.未做（原因）疫苗接种时间1.乙肝疫苗 （月日时分)未接种原因2。卡介苗 （月日时分）未接种原因 3.拒绝接种签名听力筛查1。已筛查 （通过未通过：左右）2.未查（原因）3.拒查签名遗传代谢病筛查1。已采血(正常甲低 PKU 其他） 2.未查原因 3.拒查签名接产医生 助产士 护士母亲右手拇指印新生儿出生左足印新生儿出院左足印新生儿体检表测 量体重 g 身长 cm 头围 cm 胸围 cm 体温℃ 脐动脉搏动（有 无）前囟（×cm1。正常 2。膨隆 3.凹陷）骨缝（ 1.正常 2。增宽 cm）皮 肤水肿/硬肿(1 无 2 有 部位)皮疹/出血点（1 无 2 有 部位） 畸形( 1。无 2。咖啡斑 3。葡萄酒斑 4。色素痣 5。血管瘤 6。其他）描述:数目个 部位大小×cm2 颜色 其他头面部产瘤/头皮血肿（1。无2。有 大小×cm2 ）颅内出血（1。无 2。有)特别面容(1.无 2。有）畸形 1 无 2 无脑儿 3 脑膨出 4 脑积水 5 唇裂 6 腭裂 7 小耳/无耳 8 附耳 9 其他颈 部颈部包块 1。无 2。有 (质地 大小×cm2颜色 其他）心 肺听 诊心率次/分 心律(1。规则 2.不规则) 杂音（1.无 2。有)呼吸次/分， 肺部啰音(1。无 2。有)胸腹部脐部(1.未见异常 2. 脐膨出 3。脐疝 ） 肝脾（1。未见异常 2。异常）其他畸形（1.无 2。腹裂 3.先心 4.食道闭锁/狭窄 5。膈疝 6。其他)脊 柱四 肢下肢 Allis 征（阴性 阳性) 下肢外展试验(阴性 阳性)1.未见异常 2.脊柱裂 3。多指/趾 4.肢体短缩 5.髋关节脱位 6.其他直 肠肛 门1。未见异常 2.无肛门 3...
