河南省燃气企业经营许可证申 请 表企业名称 法定代表人 申报日期 河南省住房和城乡建设厅监制企业法定代表人声明及企业情况本 人 （ 法 定 代 表 人 ） （身份证号码)郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签名） 年 月 日企 业 名 称企业主要股东投资比例%投资比例%投资比例％投资比例％企 业 通 讯 地 址邮政编码企业注册资金企业性质联系人联系电话法 定 代 表 人企业经理技 术 负 责 人经 营 负 责 人财 务 负 责 人一、燃气企业基本情况企业名称企业类型1．管道燃气2．瓶装燃气储配灌装√3．汽车加气站4．其它所供燃气种类气源来源日平均供气量（万立方米）管道燃气企用户市场基本情况高压管网（KM）中压管网（KM）低压管网（KM）居民用户餐饮用户工业用户主要场站设施名称详细地址概况（规模）职工总人数燃气专业技术人员数量二、企业燃气专业技术人员名单序号姓名性别年龄学历身份证号码专业职称何时毕业于何校三、经培训持证上岗职工名册序号姓名性别年龄学历工种等级身份证号码证书号码备注123456789四、企业经理简况姓 名性 别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业企业管理资历电话手机工由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职作简历本人签章： 年 月 日五、企业技术负责人简况姓 名性 别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历电话 手机工作由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职 本人签章: 年 月 日六、企业经营负责人人简况姓 名性 别出生年月照片职 务职 称文化程度何时何校何专业毕业技术管理资历电话 手机工由何年何月至何年何月在何单位从事何工种、任何职作简历 本人签章: 年 月 日七、抢修设备和作业人员姓名学历职务岗位证书编号抢修设备名称型号数量八、审查审核意见企业申请意见 （章） 年 月 日县（市）燃气主管部门意见（章) 年 月 日省辖市燃气主管部门意见 （章） 年 月 日省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业） （章） 年 月 日
