消防安全設備檢查記錄表場所名稱地址電話檢查負姓名出生日期 年月日身分證字號時間責人戶藉地址建築物使用執照:建築物總樓層 地上 層 ／ 地下 層公司商 統一編號:營業事業登記證：檢查樓層面積㎡ 號名稱檢查單位地址電話檢查人員姓名□ˇ在打 者為本場所知設備□ □□□□滅火器自動撒水設備海龍自動滅火設備火警自動警報設備出口標示燈□□□□□自動滅火器水霧減火設備二氧化碳滅火設備緊急廣播設備避難方向指示燈（標）□□□□□□室內消防栓泡沬滅火設備乾粉自動滅火設備緊急照明設備避難器具燈採水設施□ □□□ □緊急電源緊急電源插座室內排煙設備特別安全梯、緊急昇降機間排煙設備其他項別 項目檢查不符內容項別 項目檢查不符內容滅 □ 符合火 □ 符合□Ａ藥劑過期警□Ａ受信機故障或損壞火□Ｂ配件損壞自□Ｂ探測器拆除或損壞□Ｃ數量不足動□Ｃ探測器被油漆或脫落器□Ｄ壓力不足警□Ｄ手動報警機故障□ Ｅ其他報□Ｅ報警標示燈故障 □ 符合設□Ｆ火警警鈴故障室□Ａ泵浦組件故障備□ Ｇ其他內□Ｂ箱內裝備不足或損壞緊 □ 符合外□Ｃ消防栓箱被遮蓋急□Ａ故障或拆除消□Ｄ水壓不足廣□Ｂ無法緊急廣播防□Ｅ送水口損壞播□Ｃ音量不足栓□Ｆ未設送水口標示字樣設□Ｄ未設鋼質導線管□Ｇ底器故障備□ Ｅ其他□Ｈ其他緊 □ 符合 □符合急□ Ａ故障自□Ａ泵浦組件故障照□ Ｂ拆除動□Ｂ撒水頭損壞或拆除明□Ｃ擅設分路開關撒□Ｃ撒水淨空間不足設□ Ｄ其他水□Ｄ查驗管拆除備設□Ｅ送水口損壞出 □ 符合備□Ｆ未設送水口標示字樣口□ Ａ故障□Ｇ自動警報逆止閥損壞標□ Ｂ拆除□Ｈ其他示□Ｃ未設於安全門上方自 符合燈□ Ｄ其他動□Ａ泵浦組件故障泡□Ｂ壓力錶損壞避示 □ 符合沬□Ｃ泡沬頭損壞或拆除難燈□ Ａ故障滅□Ｄ自動警報逆止閥損壞方︵□ Ｂ拆除火□Ｅ感知撒水頭損壞或拆除向標□ Ｃ脫落設□Ｆ泡沬頭放水障礙指︶□ Ｄ其他備□Ｇ其他 □符合避 名 □符合自□Ａ泵浦組件故障難 稱□Ａ故障或拆除動□Ｂ自動警報逆止閥損壞器 ：□Ｂ開口封閉水□Ｃ水霧頭損壞或拆除具 □Ｃ遮蔽形成使用障礙霧□Ｄ水霧頭放水障礙□Ｄ標示脫落或拆除滅□Ｅ感知撒水頭損壞或拆除□Ｅ其他火□Ｆ送水口損壞緊 □符合設□Ｇ未設送水口標示字樣急□Ａ未設自動切換裝置備□Ｈ其他電□Ｂ自動切換裝置故障自 海 □符合源□Ｃ其他動 龍□Ａ啟動裝置故障緊 □符合二 滅□Ｂ控制燈故障急□Ａ標示脫落氧 火...
