《爆破作业单位许可证》（营业性) 申请表单位名称单位地址负责人法定代表人技术负责人治安保卫负责人姓名公民身份号码联系电话注册资金万元净资产万元专用设备净值万元银行账户申请资质等级级申请从业范围近3年单位爆破作业项目施工业绩项目级别项目名称爆破施工日期第一设计人……………………技术负责人爆破作业项目设计施工业绩项目级别项目名称爆破施工日期………… 种类姓名专业技术职称许可证级许可证编号公民身份号码别爆破工程技术人员…………………………一般工程技术人员—-—-———-————-—--…………-———……爆破员姓名许可证编号公民身份号码…………安全员…………保管员…………库区四邻安全距离方位被保护对象核定安全距离(m)库房编号性质储存品种核定储存量12…………企业法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日省级公安机关审 批意 见资质等级： 从业范围：经办人签名：审批人签名：（签发机关印章） 年 月 日备 注说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料.爆破作业单位许可专家评审意见单位名称申报资质等级申报从业范围序号评审项目是否符合条件及存在问题备注1爆破作业专用设备资料审查2工程技术人员（含爆破工程技术人员)3爆破作业人员4近三年爆破作业业绩（限于一、二、三级营业性爆破作业单位）5技术负责人爆破作业项目管理经历和主持业绩评审发现的具体问题（可附页）建议资质等级和从业范围：专家组成员签字：年 月 日 爆破作业单位许可实地核查意见单位名称申报资质等级申报从业范围序号审查项目审查方式是否属实1单位资格证明核对原件并现场查看单位情况2专用储存仓库查阅安评报告并现场查看仓库情况3爆破作业专用设备查阅资产评估报告、核对原始购置证明并现场查看设备情况4注册资金和净资产(限于营业性）查阅注册资金验资报告和资产评估报告并当面询问单位情况5交纳社会保险证明请求其他行政机关协助核实6学历、职称等资格证书通过教育主管部门网站查询,请求发证单位协助核实。7安全管理和责任制度现场检查8三年内事故情况日常掌握信息印证核查发现的具体问题（可附页）实地核查人员签字: （核查机关盖章)年 月 日民用爆炸物品行政许可事项受理通知书(存根）（ )公爆受字[ ］ 号经审查, （单位）于 年 月 日提交的 申请,符合受理条件,予以...
