特种设备使用单位安全隐患自查自纠表

特种设备使用单位安全隐患自查自纠表使用单位名称（盖章） 联系人 电话地 址 乡镇（街道、园区） 序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整 改 计 划 及 措施 （ 可 附 资料）客梯货梯1在用数量 2注册登记数量 3未注册登记数量 4检验有效期内数量 5超期未检数量 6安全附件（安全阀、压力表等校检情况 7持证作业人员数 8未持证上岗人数 9管理机构 □有 机构名称： □无 10管理人员 □有 专职＿人 兼职＿人 □无 安全管理员是否持证 □有 □无11特种设备安全管理制度 □已制定 □未制定 12事故应急救援预案 □已制定 □未制定13特种设备安全技术档案 □已建立 □未建立14其它情况说明 自查填报人：联系电话：填报日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 法定代表人: