特 种 设 备 制 造 许 可 申请 书申 请 单 位 : 设 备 种 类 : 施 工 类 别 ： 申 请 日 期 ： 申 请 类 别 ： 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所 在 国所 在 省所在市(地)所在区（县)单位地址组织机构代码法定代表人所在地区代码邮政编码电 话传 真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总 人 数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址、邮编组织机构代码法定代表人代理负责人传 真电子邮箱电 话申 请 许 可 类 别（ 新 申 请 的 产 品 在 “ 新 申 请 许 可 ” 栏 内 打 √ ； 持 证 产 品 在 “ 原 有 许 可 ” 栏 内 打类 别（ 类级 别品 种( 型参 数（ 型 号 ）代 表 设 备（ 限 制 范 围 、 典型 设 备 ）原许新许备 注申 请 人 声 明 与 签 署在 此 ， 我 声 明 本 单 位 的 成 立 符 合 中 华 人 民 共 和 国 的 有 关 规 定 ， 没 有 对 办 理 安 装改 造 维 修 许 可 具 有 影 响 的 法 律 诉 讼 等 司 法 纠 纷 或 者 正 在 接 受 有 关 司 法 限 制 与 处罚 。 现 根 据 规 定 申 请 安 装 改 造 维 修 许 可 ， 并 接 受 审 查 和 设 备 检 测 。 在 取 得 许 可 申 请 单 位 法 定 代 表 人 ： 职 务 ： 近 几 年 工 作 情 况年份代 表 产 品 品 种 ( 型式 )产 量（ 数量 ）产 值 ( 万元 ）单位主管部门意见主管部门负责人： 日期： 受理机关意见 (此栏不填)负责人： 日期： （专用章）受理编号：申请单位资源占地面积(m2）厂房面积（m2）曝光室面积（m2）设计人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数其他专业人员数量设计能力（种）年 产 值（万元）各部门人员组成部 门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号学历所学专业职称持 证 作 业类别（方法）级别（项目）证件编号主 要 生 产 设 备 状 况序号设 备 名 称设 备 能 力设 备 数1234567891011121314151617181920212223242526272829主要检验与试验仪器设备状况序号设 备 名 称设备能力设备数123456789101112131415161718192021222324252627自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围123456789101112131415161718192021222324252627分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人(签字）:日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数123456789101112131415161718备 注
