医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录日 期: 2017 年 6 月 28 日主 持 人:胡九龙参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇 本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析、改进;口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进;诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录;对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等
）一、本季度完成的主要工作第二季度科室质量与安全管理小组共召开了 3 次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效,但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进
（一）病历质量方面1、现状终末归档病历甲级率 90％,无病级病历，但按时归档率偏低，未达100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时,病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状; 首次病程记录病例特点不提炼;上级医师查房记录未体现教学意义;重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍
2、原因分析1）书写不仔细,责任心不强
2）质控医师检查力度不够
3）奖惩制度执行不到位
3、改进措施1）加强教育，仔细书写病历，提高病历质量
2)质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题
3）落实奖惩,每份问题病历罚款 20 元
4）质控小组每月检查一次,对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标
（二)抗菌药物使用方面1、现状 第二季度抗菌药物使用率为 22％，小于 40%，符合控制指标
经验性使用抗生素的选择存在不足,未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理
