简明痛苦评估量表 姓名： ____________ 出生日期： ____/_____/___ 性别: 女性 男性 电话: ____________ 记录日期： ___/_____/___ 一、在一生中，我们大多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今日您是否有痛苦 ? 1 ．是 2 ．否 二、请您用阴影在下图中标出您的痛苦部位，并在最痛苦的部位打 X . 三、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内痛苦最重的程度. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 四、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内痛苦最轻的程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内痛苦的平均程度. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 六、请您圈出一个数字,以表示您现在痛苦的程度。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 您能想象的最痛 七、目前您正在接受什么药物和疗法治疗痛苦 ? ―――――――――――――――――――――――――――――――― 八、请圈出一个百分数，以表示 24 小时内镇痛治疗后痛苦缓解了多少 ? 0% 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80% 90％ 100% 无缓解 完全缓解 九、请圈出一个数字，表示您上周受痛苦影响的程度。 A ．日常活动 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 B ．情绪 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 C ．行走能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 D ．日常工作 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 E ．与他人的关系 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 F ．睡眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响 G ．生活乐趣 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无影响 完全影响
