急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1。 一般情况1.1姓名： 1。2性别 (1)男 （2)女 口1。3年龄（岁）(1)童 （2）散居儿童 （3）学生 （4)老师 (5)保育员及保姆（6）餐饮服务业 （7)商业服务 （8）医务人员 (9）工人 （10）民工 (11）农民(12)干部职员 （13)离退人员 （14）家务及待业 （15）其他 （16)不详 口口1.5家庭住址： 1。6工作单位（学校）： 1.7联系电话： 1.8家庭人数： 1.9患病人数： 2.发病情况2.1发病日期： 年 月 日2.2就诊日期: 年 月 日2.3就诊单位： 2.4诊断 （1）临床诊断 （2）病原学诊断 口2.5病程： （天）3.临床资料 病人有无下列症状（“1”表示有 “0"表示无）3.1眼刺瘅 口3.2眼睑沉重 口3.3畏光流泪 口3。4灼热 口3.5视物不清 口3.6肿胀 口3。7黏液分泌物 口3.8脓性分泌物 口3.9眼结膜充血 口3.10发热（ ℃） 口口. 口3.11四肢酸痛 口3.12乏力 口4. 流行因素调查(调查病前2天内情况)4。1接触红眼病人 (1)是 （2）否 口与患者关系： 4。2家庭内毛巾 （1）分开 (2）不分开 口4.3家庭内脸盆 （1）分开 （2)不分开 口4.4游泳 （1）有 （2)无 口4.5乘坐公交车 (1)有 （2)无 口次数： ，主要乘坐几路车： 4.6乘坐出租车 （1）有 （2）无 口次数： 4.7发病期间在家隔离 （1)是 （2）否 口4.8 回家是否洗手 （1）是 （2）否 口4。9是否打电话 （1）是 （2）否 口使用电话 （1）公用 （2）私用 (3)两种均有 口4。10是否使用电脑 （1）是 （2）否 口使用电脑 （1）公用 （2）私用 （3）两种均有 口 4.11公共场所乘坐电梯(1）是 （2）否 口大约次数： 4。12饭店就餐 （1）是 （2）否 口次数: 4。13舞厅或街头跳舞 （1）是 （2)否 口次数： 4。14去过网吧 （1）是 （2）否 口次数： 4.15打保龄球 (1)是 (2）否 口： 次数 4.16去其他公共场所 （1)是 （2）否 口次数: 主要有哪些场所： 5.调查小结： 调查者单位: 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
