编号： 微山县傅村街道老年人健康管理服务记录表姓 名： 性 别： 男□ 女□出生日期： 住 址：傅村街道 村（居委会）电子档案号： 联系电话: ( 本人、家属 ) 年 度： 201 年所患疾病名称:高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□ 冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名: 编号□□□－□□□□□性 别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍 □民 族01 汉族 99 少数民族 □血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□文化程度1 讨论生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 □职 业0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式 1 城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号: 2 居民基本医疗保险 医保卡号： 3 贫困救助 卡号: 4 商业医疗保险 5 全公费 6 全自费 7 其他 □/□/□药物过敏史1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□暴 露 史1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□既 往 史疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月手 术1 无 2 有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 □ 外 伤1 无 2 有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 □输 血 1 无 2 有:原因① 时间 / 原因 ② 时间 □家 族 史父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□ 子 女□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 严重精神障碍 ...
